原标题：浅显易懂谈 TWILIGHT 研讨：是探究的开端但仍未完毕
抗血小板医治是经皮冠状动脉介入医治（PCI）术后药物医治的重要组成部分。曩昔 30 年，抗血小板医治计划阅历了从阿司匹林单抗年代到以阿司匹林为根底的双抗 (DAPT) 年代，但研讨人员关于医治战略的探究仍未中止脚步。近年来， 跟着 PCI 术和支架使用的逐步老练，PCI 术后双抗时长和降阶医治成为现在临床研讨探究的方向，2020 年 ACC 大会发布的 TWILIGHT 研讨即在探究降阶医治方面走出了一步。
TWILIGHT 研讨成果解读
TWILIGHT 是一项随机，双盲，安慰剂对照实验，归入 9006 例 18 岁以上、置入一个以上药物洗脱支架（DES）的高危 PCI 患者，一切患者至少兼并一项临床高危要素和一项血管造影特征高危要素，于 PCI 术后承受 3 个月的双抗（替格瑞洛联合阿司匹林）医治，之后患者随机分组，别离承受替格瑞洛（90 mg，每日 2 次）联合阿司匹林（81-100 mg）双联抗血小板医治，或替格瑞洛联合安慰剂医治，随访 12 个月。首要结尾为临床相关出血事情结尾，即出血学术研讨联合会（BARC）2、3 或 5 型出血；非必须结尾为全因逝世、非致命性心肌梗死或卒中的复合结尾 1 。
研讨成果显现，替格瑞洛单药医治组较双抗医治组明显下降首要结尾事情危险（4.0% vs 7.1%， p <0.001），在缺血性结尾方面，替格瑞洛单药医治组非劣效于双抗医治组（均为 3.9%，非劣效性 p 值<0.001）。
TWILIGHT 研讨在 PCI 术后患者降阶医治方面做了探究，其成果是否会改动当时临床用药战略呢？在笔者看来，现在 TWILIGHT 研讨仍有一些疑问或问题需求处理。
非必须结尾非劣效性：无法「放下」前三个月的 DAPT
在非必须结尾上，TWILIGHT 研讨达到了非劣效性。关于这一成果的达到咱们仍需镇定看待。
2011 年 ACC 大会上发布了 EXCELLENT 研讨的成果，该研讨标明，PCI 术后患者别离承受 6 个月或 12 个月 DAPT 医治的首要结尾事情危险（靶血管失败率）适当，任何出血危险适当 2 。再看 DAPT-STEMI 研讨成果：STEMI 患者急诊 PCI 置入新式 DES 后，挑选 6 个月的 DAPT 医治战略，与规范的 12 月 DAPT 医治比较，患者 2 年时全因逝世、再发心肌梗死、再血管化医治、脑卒中以及 TIMI 首要出血事情均无明显不同 3 。REDUCE 研讨进一步缩短了双抗医治的时长，成果显现，与 12 个月 DAPT 组比较，3 个月 DAPT 医治组在首要结尾事情危险（全因逝世、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建和出血）上，获得非劣效性成果 4 。以上研讨别离探究了 PCI 术后双抗医治时长的问题，获得非劣效性成果的一起也给予咱们一些启示：前 6 个月乃至前 3 个月的 DAPT 医治是否对终究效果结尾的达到起首要效果。事实上，ADAPT-DES 研讨发现：PCI 术后 30 天内支架血栓与 38.5% 逝世率密切相关 5 。
因而，TWILIGHT 研讨在非必须结尾的非劣效性是否与前三个月的 DAPT 高度相关，未来还需求进一步的研讨验证。
首要安全性结尾获益：
正视研讨的局限性
关于有高出血危险的 PCI 患者，近年来研讨的热门会集在降阶医治的探究上，即在前期强化抗血小板医治一段时刻后，跟着血栓危险的下降，当令、适度地下降抗血小板医治强度，以下降出血危险和其他药物不良反应发生率。
GLOBAL-LEADERS 研讨是一项随机、敞开标签、平行分层实验，探究了 PCI 术后患者降阶医治的效果。成果显现，替格瑞洛单药医治在安全性方面并未表现出明显获益（2.04% vs 2.12%， p = 0.77），反而因为替格瑞洛导致的呼吸困难添加了停药危险 6 。而 TWILIGHT 研讨成果中，替格瑞洛单药医治较双抗医治明显下降临床相关出血事情危险约 44% 1 。
比照两个研讨能够发现，一些要素对两组的出血危险有影响。首要， TWILIGHT 研讨对照组 DAPT 医治时长达 15 个月，超出了攻略引荐的 12 个月，可能会引起了对照组患者出血危险的添加。其次，与 GLOBAL-LEADERS 研讨比较， TWILIGHT 研讨随访时刻较短，缺少长时间数据，一起该研讨也缺少替格瑞洛单药与阿司匹林单药直接比照的成果，尚不清楚降阶医治挑选停用 P2Y12 抑制剂的成果，正如 GLOBAL-LEADERS 研讨中，12～24 个月内替格瑞洛单药与阿司匹林单药比较成果无明显差异 6 ，事实上，2018 欧洲心脏病学会（ESC）心肌血运重建攻略也指出， 出血危险较高的行支架置入术的急性冠脉综合征（ACS）患者应考虑 6 个月后停用 P2Y12 抑制剂医治，而非停用阿司匹林 7 ，关于这个引荐，或许有安全性、依从性（停药危险）和费用等多方面的考量 。因而，咱们也等待，未来有替格瑞洛与阿司匹林单药比照的长时间随访研讨成果出炉。
总结
近年来许多研讨对 PCI 术后患者的抗血小板医治计划进行了探究，部分研讨的成果对未来的探究方向有学习含义。但咱们该清楚，这仅仅开端，探究的旅程远远没有完毕，现在仍有许多的问题或疑问尚待答复。因而， 咱们应当理性的看待相关成果，在呈现更多循证依据之前，主张仍遵从攻略引荐，采纳以阿司匹林为根底的双联抗血小板医治计划。
专家介绍
郭艺芳教授
博士生导师
现任河北省人民医院副院长。兼任我国医生协会心血管内科医生分会常委、我国医生协会高血压专业委员会常委、中华医学会晚年医学分会委员、我国晚年医学会高血压分会副会长、我国高血压联盟常务理事、河北省医学会晚年医学分会主任委员、河北省医生协会高血压专业医生分会主任委员、河北省医学会医学工程分会主委、河北省防备医学会心血管分会候任主委、河北省医学会心血管病学分会常委等职。《中华内科杂志》《中华晚年医学杂志》《中华心血管病杂志》《中华全科医生杂志》编委，《中华高血压杂志》《我国心血管杂志》常务编委。
参考文献：
1. Roxana Mehran, Usman Baber, Samin K Sharma, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients After PCI[J]. N Engl J Med, 2019, 381 (21): 2032-2042.
2. Gwon HC，Hahn JY，Park KW，et al.Six-month versus 12month dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents：the efficacy of xience/promus versus cypher to reduce late loss after stenting（EXCELLENT）randomized multicenter study[J].Circulation, 2012, 125（3）:505-513.
3. Kedhi E, Fabris E, van der Ent M, et al. Six months versus 12 months dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation in ST-elevation myocardial infarction (DAPT-STEMI): randomised, multicentre, non-inferiority trial[J]. BMJ, 2018, 363:k3793.
4. REDUCE 研讨. EuroPCR 2019.
5. Stone G W , Witzenbichler B , Weisz G , et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study[J]. The Lancet, 2013, 382(9892):614-623.
6. Vranckx P, Valgimigli M, Juni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month， followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months， followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicenter, open-label, randomised superiority trial[J]. Lancet, 2018, 392(10151）:940-949.
7. Neumann FJ, Sousauva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2018.［Epub ahead of print］
责任编辑：杜义青、庞芬
封面图来历：专家供给
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